A 1ª Vara Cível de Volta Redonda condenou a operadora Bradesco Saúde S/A a pagar R$ 10 mil ao prefeito Neto (PP), a título de indenização por danos morais, após o plano ter negado cobertura a um procedimento cardíaco indicado pelos médicos do paciente. A sentença também determinou o reembolso integral das despesas da cirurgia, realizada por conta própria pelo prefeito.
O caso se refere à recusa do plano em autorizar o implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI), procedimento considerado de alta complexidade e indicado para pacientes com comorbidades graves. De acordo com o processo, Neto apresenta diversas condições de saúde, como hipertensão, obesidade mórbida, doença arterial coronária e insuficiência cardíaca, e o tratamento foi considerado urgente pelos médicos.
No final de 2023, o prefeito chegou a ficar internado por cerca de um mês na Clínica São Vicente, na Gávea, Zona Sul do Rio. No mesmo período, passou por três cirurgias e ficou afastado da Prefeitura por 57 dias.
Bradesco alegou ausência no rol da ANS
Em sua defesa, a Bradesco Saúde afirmou ter autorizado todos os procedimentos solicitados, exceto o implante TAVI, que não constaria do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e seria destinado, segundo a operadora, apenas a pacientes com mais de 75 anos ou com alto risco cirúrgico, o que não seria o caso do autor.
A Justiça, no entanto, entendeu que o rol da ANS é exemplificativo, e não exaustivo, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Ou seja, a ausência do procedimento na lista não autoriza, por si só, a negativa de cobertura. “O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”, destacou a decisão ao citar jurisprudência do STJ
“Falha na prestação do serviço”
Na sentença, a juíza Alessandra Ferreira Mattos Aleixo concluiu que a operadora falhou na prestação do serviço, uma vez que a recusa ocorreu mesmo diante da comprovação médica da urgência e necessidade do procedimento. A magistrada destacou que a negativa de custeio, em situações como essa, gera dano moral presumido, por causar “aflição e angústia que abalam a esfera emocional do indivíduo”.
“Considerando os parâmetros mencionados e as peculiaridades do caso concreto, reputo justo e razoável fixar a verba indenizatória em R$ 10 mil”, escreveu. O mandado de pagamento do valor foi expedido no dia 12 de setembro, conforme consta nos autos.
Reflexos no debate sobre planos de saúde
A decisão reforça o entendimento crescente no Judiciário sobre a responsabilidade dos planos de saúde em garantir tratamentos prescritos por médicos, ainda que não estejam listados na ANS. Nos últimos anos, casos semelhantes têm sido recorrentes em tribunais de todo o país, com decisões que buscam equilibrar a autonomia médica e os limites contratuais impostos pelas operadoras. A Bradesco Saúde não havia se manifestado até o fechamento desta edição.
